医师报讯  深耕民生福祉，守护居民健康，是彭州市隆丰街道社区卫生服务中心矢志不渝的行动指南。为破解辖区慢性病管理难题，打通公共卫生服务的“最后一公里”，中心立足居民健康刚需，高标准打造专属健康管理中心。通过搭载慢病智能管理系统、智慧健康管理平台，并配齐各类智能监测设备，中心创新试点“健康管家服务模式”。该模式以“健康管家”为核心，将个性化健康处方、智慧化监测手段与全程慢病管理深度融合，以专业、贴心、精准的全流程服务，为辖区慢病患者筑牢健康防线，让公卫服务的温度直达千家万户。

团队重塑与智慧赋能

区别于传统慢病管理模式，中心的“健康管家”并非单一医务人员，而是由全科医生、公卫医师、专科医师及健康管理师组建的“四师”专业团队。他们扎根基层、贴近群众，既是慢病管理的主导者，也是健康处方的制定者与患者健康的全程守护者。

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依托健康管理中心，中心深度整合医疗资源与智能硬件，配备健康一体机、智能血压血糖监测仪等设备，并为重点慢病患者适配智能穿戴设备。通过搭建互联互通的智慧健康管理系统，实现健康数据实时采集、自动上传与动态分析，彻底打破了传统慢病管理中数据滞后、监管脱节的痛点。

模式创新：从被动到主动

中心以“健康管家”为核心抓手，推行“主动服务、全程跟踪、精准施策”的智慧化服务模式。针对高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者，落实“一人一档、一人一方、全程管理”的闭环服务，并结合分级诊疗与家庭医生签约制度，实行红、黄、绿三色分级精细化管理。

健康管家依托智慧系统，统筹慢病筛查、监测、处方、随访及指导等全流程工作。居民借助健康一体机可快速完成多项基础体检，数据实时同步至系统；佩戴智能穿戴设备的患者，其日常健康指标亦可实时上传。一旦遇异常情况，管家将第一时间预警干预并上门随访，真正实现慢病风险的早发现、早干预、早管控

得益于智慧系统与智能设备的双向赋能，中心彻底扭转了传统慢病“被动随访”的局面，升级为“主动监测、精准守护”的新模式。个性化健康处方不再流于形式，而是依托实时数据动态调整、落地见效。这不仅提升了慢病管理的专业性与时效性，更拉近了公卫服务与居民的距离，让基层公卫服务更有温度、更显实效。

数据见证实效

截至目前，中心已组建4支“健康管家”团队，覆盖辖区12个村（社区）3.5万余名居民。单支团队月均上门随访慢病患者50余人次，开具个性化健康处方40余份、运动处方2700余份，解决慢病管理难题30余件。

辖区3000余名慢病患者均已建立专属健康档案。慢病规范管理率从试点前的68.3%跃升至83.2%，血压、血糖控制达标率分别提升至65.2%和62.6%，居民健康素养水平升至36.2%。中心切实把公卫服务红利送到了群众身边。

典型案例：守护身边的健康

一个个鲜活的慢病管理案例，见证了健康管家的责任担当，更彰显了精细化服务带来的实质性改变。

案例一：精准干预，稳住“高压”人生

辖区67岁的冯阿姨患高血压8年。此前因缺乏科学管护，她存在饮食偏咸、用药不规范、疏于运动等问题，导致血压波动剧烈，头晕乏力症状频发，病情管控一直不理想。

健康管家向医生入户排查发现后，第一时间将冯阿姨纳入重点慢病管理范畴。管家上门开展全面体检，精准梳理病史、用药及生活习惯，量身定制个性化健康管理方案，细化饮食控盐、规律运动、规范用药、定时监测等细则。同时，建立专属随访台账，联动家属搭建协同管护机制：每日线上提醒、每周电话回访、每月上门随访。血压波动时，管家即刻上门调方干预，并引导老人参与慢病健康讲座，树立科学防控理念。

经过8个月的精准管护，冯阿姨血压从165/95mmHg稳定降至130/80mmHg左右，不适症状彻底消退，不良生活习惯彻底改观。“有了专属健康管家，足不出户就能享受到贴心服务，心里踏实又安心，我的健康全靠他们守护！”冯阿姨感激地说道。

案例二：全程指导，扫除“糖”路阴霾

辖区68岁的糖尿病患者陈阿姨，也是健康管家服务的直接受益者。她患糖尿病6年，长期血糖控制不佳，空腹血糖居高不下，且存在胰岛素注射不规范、饮食无规律、缺乏并发症防控意识等问题，整日焦虑不安。

健康管家主动靠前服务，全面评估其健康状况后，定制了涵盖用药、饮食、运动、监测的全维度慢病管理方案。管家手把手指导胰岛素注射与血糖监测技巧，并细化饮食运动禁忌。依托全程跟踪指导，陈阿姨逐步掌握了自主健康管理方法，严格落实健康处方要求，血糖逐步平稳。健康管家定期随访调方、排查并发症并开展心理疏导。如今，陈阿姨空腹血糖稳定在5.9mmol/L左右，血糖控制达标，精神状态焕然一新。“健康管家就像我的私人健康顾问，全程帮我管控慢病，再也不用为血糖发愁了！”陈阿姨由衷赞叹。

从冯阿姨到陈阿姨，中心的健康管家们始终坚守一线，用脚步丈量民情，用专业守护健康。他们统筹慢病筛查、处方开具、随访科普等工作，全程跟进健康方案落实，引导患者树立科学防控理念，降低慢病并发症风险，真正实现辖区居民“小病不出社区、慢病专人管护、健康全程保障”。

健康无小事，民生大于天。中心试点推行“健康管家服务模式”，以健康管家为纽带，深耕慢病精细化管理，把优质健康服务送到群众家门口、心坎上，切实提升了居民的获得感、幸福感与安全感。下一步，中心将持续做强健康管家团队，优化慢病管理服务体系，提升团队专业素养，细化服务流程、拓宽服务覆盖面，让更多慢病患者拥有专属健康管家。中心将全力打造群众信赖的基层健康守护阵地，以实干担当筑牢基层健康防线，为“健康彭州”建设注入坚实动力。（彭州市隆丰街道社区卫生服务中心）